蠢到极点的“医疗不可能三角”

这个世界本来没有那么多狗屁倒灶的事，但总是有一些人创建各种理论来制造各种问题。

医疗不可能三角，就是这种愚蠢的理论。

金融理论里有个蒙代尔不可能三角。说的是金融体系在资本自由流动、汇率稳定和货币政策独立这三者之中只能选择两项，不可能三者兼得，否则会导致金融崩溃。

这个金融理论中，其实有前提，那就是法币。

有人拿这个理论编了另一套理论，叫医疗体系的不可能三角理论。便宜、高效和服务好。三者同样不可兼得，不然也会导致崩溃。

初一看，这个理论有没有道理呢，好象很有道理。

我来先论述一下这种理论的常见观点。

比如，美国选择了高效和服务好，所以导致医疗成本巨贵无比。贵到普通家庭打个狂犬疫苗，叫个救护车就能破产。美国高效、服务好，但价格贵。

很多人赞美美国的医疗，觉得特别人性化。医生护士有耐心还笑眯眯，原因就是他们选了高效和服务好。既然在不可能三角里满足了高效和服务好，费用就绝不可能便宜。

美国核磁1100美元，阑尾炎手术大概15000美元，住院一天5000美元起步。2012年的联邦调查发现，每次乘坐的救护车成本平均在224美元（约1485元人民币）至2204美元（约14610人民币）之间。

再比如，英联邦国家和欧洲选择了便宜和服务好，结果就是见到医生很难，排队到死。预约牙科医生一个月，眼科七个月，拍个B超三个月起步。只要不是快死需要进急诊抢救的病，都得慢慢排队。

在医疗资源有限的情况下要求便宜还服务好，结果就是效率极其低下。

同样是不可能三角，英联邦和欧洲的医疗体系选了便宜和服务好。道理很简单，服务好就要求医生面对每个病人都要耐心倾听，要给病人时间倾诉。这样看完一个病人至少需要半小时。一天八小时工作时间里，每个医生连轴转也就能看16个病人。

医生总量有限导致了每天能看的病人总量也有限，所以想看病就需要提前排队预约。只要不是马上要死的病，排三五个月才轮到你一点不稀奇。加拿大纪录片《你死定了》，讲的就是英联邦国家医疗系统排长队的问题。

选择决定效率，所有英联邦和欧洲国家都是这样，医疗系统效率低下无处不在。为防止患者候诊时间太长，甚至有法律规定，90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治，其余26周内必须诊治，手术的等待时间不应超过18个月。

那中国呢，人口众多，人均费用紧张，选择了便宜和高效。代价是医生高强度工作，病床高周转，门诊高周转，为的是大家都能看上病。

因为人口众多医疗资源有限，又希望大家都能看上病，就只能选择便宜和高效。选择便宜和高效意味着，三分钟看一个人，问两句诊断好病情成了常态。

在公立三甲挂号，就不该排队。医生需要对微笑服务，还得有耐心听倾诉。可能么？大医院一天有多少患者？真要搞耐心服务，每个患者都得倾诉病情半小时，效率根本不允许。

同样是中美最好的医院。梅奥诊所的医护人员是协和的15倍，接诊人数却只有一半。15倍的医护人员，1/2的接诊人数，这意味着协和的效率是梅奥诊所的30倍。

梅奥诊所门诊费500美金起步，而在北京上涨了门诊费后，也就是50块钱起

是不是觉得协和够累了？其实比起北京儿童医院，协和已经算轻松了。北京儿童医院冬季日均接诊量12000人，峰值在16000人。也就是说冬季每个月要接诊36万人。

但是现在的一二级医院和社区诊所基本能做到随到随看。除了一些顶级医院，多数三级医院也能做到当天到医院，当天就诊，当天或者几天内出结果。如果这都算看病难，那急诊平均等候六到八小时的加拿大，预约动辄几个月的英国美国则难以想象。

现在人们口中的看病难，其实说的是找区域顶级三甲著名专家看病难。连找区域顶级三甲主任看病实际都不难，因为很多医院都不限号，挂了号当天就要看完。患者都往三甲挤，也造成了病床资源的结构性短缺。从各级医院承担的住院人次看，趋势非常明显。低等级医院越来越空，高等级却越来越挤。

三甲的床位人满为患，再看看下面的一二级医院和社区医院，除了老慢支高血压长期开药的老头老太，基本是门可罗雀。为啥呢？因为患者根本不相信他们能治好病。

好了，以上论述有问题吗？

是不是实际的情况？

以上论述的现实一点也没错，确实是真的，但理论却是错的。

那错在哪里呢？

第一大错，就是对英联邦国家系统中的低效、免费、高质的定义错误。

不说别的国家，就说英国。

在英国，每年人均绝对医疗成本为3327英镑（合4356美元）。

但近年来，英国的人均预期寿命基本没有发生变化，而其他国家却有了显著改善。

比如香港依然高居榜首，人均预期寿命为84.3岁，而医疗支出仅占其GDP的5.7%。其次是新加坡，人均预期寿命为82.7岁，医疗支出仅占GDP的4.3%。

英国的医疗保健从2014年的21位（共56个国家参与排名）下降到2015年的35位，下降了14位，目前落后于智利、阿尔及利亚和捷克共和国。这一变化意味着，它在彭博排行榜上已跌至榜单后半，目前落后于墨西哥，与斯洛伐克和秘鲁的水平相当。

而NHS事故频发、供给不足、效率低下也是臭名昭著的。

可见，英联邦体系的医疗系统，又贵、质量又差、又低效。医疗不可能三角理论，错将福利医疗当作免费医疗，给他设了一个便宜的标签，实际上不过是征税来实行的医疗罢了，费用非常高，人均开支接近美国的一半。

其次，医疗不可能三角理论完全忽视人们的需求，居然把要排队看病当作服务好。

看个病要等几个月，这叫服务好吗？医疗的服务品质的标准只有态度好一个维度吗？

我不会看病，不是医生，你生病了花一万块找我，我满脸笑容陪你唠一天磕，叫作服务好吗？

帮助病人解决痛苦才是医疗服务品质的第一维度，连就诊及时都无法做到，这怎么能叫作服务好？

第二大错是什么呢？

对全世界最为特殊的美国医疗的定义也是错误的。

不可能三角理论，将美国定义为贵、服务好、高效。

消费者消费任何商品，都是追求性价比的。

你花三十块去街边足浴店按个脚，不会追求豪华的大厅和美丽的迎宾，只要按的舒服，你会说服务真好，因为性价比高。

相反，你花五百去高档会所按个脚，要是上来个抠脚大汉给你端茶送水，你会转头就走，因为你会计算花你的投入产出比，你多花钱是希望享受更好的服务。

那救护车来一趟就要1200美元，这叫服务好吗？就象你点一份快餐就得一千人民币，有谁会说这是服务好？我都看不起病了，你和我说，这种服务高效、服务好？这是什么狗屁理论？

再来看什么叫高效，效率是不是光指速度，还要看结果。

中国以前的赤脚医生看病也很有速度啊，大多数病人过来开几片消炎药、止痛药就打发了，检查设备都没有，速度当然快。

高效得看结果什么。医疗服务品质好坏的一个重要标准是什么呢？是人均寿命的指标与投入费用的计算。

美国人一年平均花了上万美元在医疗上，但美国人的平均预期寿命是发达国家里最低的，还经常在某些年份出现人均寿命下降的情况，这是哪门子的高效和服务好？ 

第三个错误，就是把医疗服务理所当然地理解为大锅饭

就按不可能三角的定义，医生服务态度好叫服务好，快点看到医生叫高效，收费低叫便宜，他也犯了大错误，他忽视了人的不同的需求层次。

餐饮市场存在不可能三角吗？

如果你搞一个人人都必须去的大食堂，那就有不可能三角了。

马云来吃饭，吃的也是农民工的菜，这叫服务不好。

中产去吃饭，价格不贵，但要排队，这叫效率低下。

穷人去吃饭，发现价格比路边摊要贵，这叫价格不便宜。

但多层次的餐饮市场，不是完全解决了这个问题吗？

每一个人去适合自己的场所吃饭，不都是价格又便宜，又高效，服务又好吗?

你把所有消费层次的人全部混在一起，这不是人为制造矛盾吗？结果是谁都不满意，那这是医疗市场必然的不可能三角吗？

更加市场化的医疗是，穷人的需求也会得到满足，并且高效便宜。

我们看不起的印度，会在二三十年后为全世界展现出一个医疗市场化的典范。

印度民营医院曾创新眼科白内障手术，一个医生同时为五六个病人实施白内障手术，医生只做关键部位，而其他的全由护士来操作。

成本低，收费低，效率高，效果好。

印度有家民营医院做心脏手术，只需要1200美元，是美国此类手术的几十分之一的价格，但手术水平已经超过了美国一般的医院。

这个话题打住，以后专门写一期介绍印度医疗市场化的成果。

只不过因为印度其他领域没有发展起来，人们的消费能力不足，导致印度的医疗市场化成果不够醒目。

第四个错误呢，就是对中国医疗的错误判断。

如果仅仅拿美国、英联邦国家和中国来比，我的观点是，与这些国家的医疗相比，中国的医疗，又高效，又服务好，又便宜。

中国的医疗支出人均1万元左右，但中国的人均预期寿命呢，接近美国的水平，也就是说，以美国人六分之一的医疗费用，达到了和美国接近的人均寿命，这不是高效吗？

中国人有了病，随时可以看到医生，即使是去看专家，也不需要等几个月，只要你去排队，哪怕找黄牛买号呢，总是能见到的。

如果去北京见专家要等一个月，怎么可能每天有七十万人去北京。也就是说，可以快速见到与疾病严重程度相对等的专家，这就是服务好。

因为医疗服务的第一维度不是态度好，而是对方能解决你的问题。

再来说便宜，总支出更少，当然就更便宜。不管是与美国的医疗比，还是和英国的医疗比，中国人的总支出都要更低。

再次强调，这是比较而言，杠精别来杠。

那为什么呢？其实就只有一个原因，中国医疗的市场化程度比欧美更高。

纳尼，你在说什么？如果说英国全是公立医疗这还可以接受，美国不管是医院还是保险公司，都是私立为主，而中国的医院完全是公立医院为主，你凭什么下一个结论说中国的医疗市场化程度更高？

这个世界往往就是这么奇怪，名义是很容易欺骗人的，美国医院打着一个私立的名头，好象就是市场化的产物，真是这样吗？

不，你得透过现象看本质。

什么叫医疗市场化，通俗一点说，就是医院和医生以赚钱为目的，且赚钱的过程受到的干预少，干预越少，市场化程度越高。

那你说中国的医院和医生是不是以赚钱为目的呀？

当然是。因为中国的医院不象英国的公立医院，英国的公立医院是全额财政拨款的，但中国的医院财政拨款非常少，医院的主要收入来源，来源于病人看病上交的费用。

国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪说，各级财政对全国公立医院的直接补助从2010年的849亿元增加到2018年的2705亿元。而公立医院和卫生院就有五万家，平均拨，一年一家医院也才五百多万，连买台设备的钱都不够，更不用说发工资了。

所以英国的医院不以赚钱为目的，他们和公务员是一个性质，全额财政拨款单位，不需要迎合消费者需求，就有固定的收入来源。

全额拨款的医院和靠病人看病上缴费用的医院区别在哪呢？

区别就在于，你要想有收入，就必须迎合消费者，否则消费者就不会来你这里看病。

虽然公立医院受到各种管制，但中国的医生有动力提高医学技能，有动力让自己在当地社会形成好的声誉，因为，技能和声誉可以换到钱，可以让更多的消费者慕名而来。

为什么那么多医生可以一天到晚十几个小时做手术？他们是为了什么？

因为医疗技能需要练习，需要接触各种各样的病例，需要反复操作。这样的医生会成为稀缺资源，从而获得更高的收入。

如果按公务员体制管理医生，那医生为什么要提高医学水平？为什么要那么辛苦？少看几个病人不行吗？少做几台手术不行吗？

我不都是拿一样多的工资吗？真正公有制下面，医生是没有动力提升效率的。

所以，在很长的一段时间内，中国公办医院里的医生都很拼，因为努力会有结果，努力能提升收入。

现在中国医生在很多领域的治疗水平、手术水平已经不次于发达国家，甚至在不少领域领先全球了。治疗水平高，收费还不高，这就叫服务好。

只不过是中国医生的收入方式被限制了，不能提高手术费，那就红包替代，不能提高门诊费，那就药品提成和检查提成替代。

这些手段当然不好，但依然构成了对医生的激励，总算没有把医生赚钱的路堵死。

所以，中国医院有不断扩大规模的动力，不断增加设备和病房的动力，医生有不断提升水平的动力，因为能赚钱，虽然被限制，但还是有通路。

现在各地著名的三甲医院规模往往很大了，营业收入有的高达几十亿元，这是完全由政府投入搞起来的吗？不是。

是消费者峰拥而至带来的，各三甲医院门口总是有排不完的队，熙熙攘攘的人群，是消费者主动找上门来的，是他们用钞票投票选择的。

很多人说，中国民营医院很烂，没有错，除了眼科、牙科外，其他的民营医疗确实不怎么样，还充满了诈骗和低质。

这是为什么呢？

因为公立医院的市场化程度不低啊。如果是完全的财政拨款单位，医生早跑完了。

这就让民营医院和公立医院竞争起来就更难了。

很多医生不愿意离开公立去私立原因很简单，公立的病人多啊，消费者用脚投票证明了中国的公立医院能部分满足消费者。

回到美国医疗，美国医疗全私立，为什么就这么贵呢？

美国医疗受到的政府管制非常多，虽然名义私立，但必须按政府的各种规定办，这就叫作不够市场化。

举几个例子你就明白了。

美国私立医院增加病床需要向政府申请，这叫市场化吗？

美国的医生跨州执业需要向政府申请，这叫市场化吗？

美国的医生数量是受到医生工会控制的，人为控制供给数量，这叫市场化吗？

美国的医疗保险公司利润率是由政府规定的，这叫市场化吗？

类似这样的限制，有多少呢，有数百上千条，需要几万字才能讲清楚，这里就不展开了。

那我再告诉你，即使现在中国医疗企业全部是私企，也不能叫市场化了。

因为在今天的中国，官办医保一家独大，政府成为医疗的消费者，由他来定规则。

你即使是民营医疗，你的客户也是政府。

在当下的医保管制手段下，民营医疗也将成为效率低下的服务机构，因为不再服务于消费者，而是要迎合、服从于官办医保的规则。

医疗机构是公立还是民营的名义不重要，重要的是，他是不是足够市场化。

只要市场化因素多一点，让消费者可以用脚选择，让医疗服务者只有满足消费者才能赚到钱，那医疗就可以做到又便宜，又好，又高效。

所谓的医疗不可能三角理论，是愚蠢无比的理论，是将医疗服务特殊化的论证。其实医疗和吃饭是一回事，都是服务业，餐饮要怎么搞，医疗就应该怎么搞。

现在再搞搞公办食堂，你会满意吗？

中国的医疗当然有很多的问题，这些问题就是市场化不够彻底导致的，但正确的方向应该是进一步减少限制和加强市场化，可惜，官办医保危机让这种半拉子市场经济也要倒退了。